癌症所致疼痛

   对疼痛的恐惧（及疼痛本身）是癌症病人最常见的恐惧，并可能是在癌症人群中激发抑郁症状的重要因素。在Derogatis等(1983)的一项研究中，有精神病诊断的癌症病人，几乎有40%经历了剧痛。此外，在有明显疼痛的病人中，15%有重性抑郁障碍。

    在癌症病人中，急性疼痛常与治疗相关，而慢性疼痛与疾病状态相关。在这些人群中，精神病症状应首先考虑是疼痛未能控制的后果，疼痛控制后，应重新评估病人的精神状态，以确定是否存在抑郁或其他精神病性障碍(Massie和Holland, 1987)。

    诊断上的考虑

失。但是,一些伴有抑郁症状的癌症患者，不完全符合重性抑郁症的标准，但经过抗抑郁剂治疗后，生活质量常常是明显改善(Evans等, 1988; Quitkin等,1990)。

    最后，癌症化疗药物的使用，包括氨甲喋呤、碱化物（如decarbazine、长春新碱、天冬酰胺酶、盐酸甲基苄肼和干扰素），与抑郁症状相关(Adams等,1984; Middleboe等,1994)。亦有报道，肌肉注射干扰素（200万~500万单位/日）可引起流感样症状，包括乏力、厌食和抑郁症状。灭吐灵常用于治疗化疗所致胃肠道副反应，也可能引起抑郁障碍。

    临床特征/症状学 

    伴发抑郁障碍的癌症病人可能表现为以专注于疾病为特征的抑郁症状。病人经历疾病的各个阶段，类似于在第二章所述的对诊断的悲伤反应。癌症疾病的恶化或复发可再次引发这种反应(Mermelstein和Lesko, 1992)。  

    伴有抑郁症状的适应障碍在癌症病人中常见（高达68%），这包括抑郁情绪、焦虑及混合性情感障碍。亚抑郁障碍或混合性焦虑抑郁障碍也发生。

    已经确定，重度抑郁障碍可由疾病本身或化疗药物引起，或对癌症相关的残疾的功能性反应。已发现无用感和自罪感是癌症中的正常悲伤和重度抑郁障碍的强而有力区别。反复出现自杀观念在癌症病人中常见，且其强度有助于区分重性抑郁障碍和正常反应。

    在肿瘤疾病中，器质性心境障碍或症状、抑郁障碍通常是类固醇作用的结果。类固醇可引起抑郁综合征，其临床表现及对抗抑郁剂的反应都与功能性心境障碍难以区分（详见第一部分）。

    处理的考虑因素

    关于在医学疾病中的抑郁障碍的一般处理建议及在治疗中药物相互作用后果的信息，参见本书的第一部分。下列因素也应考虑。

    除了第三章的处理原则外，当病人得知有生命威胁的疾病诊断时，内科医生应给予病人特殊的照料。在此诊断之前或同时应该对病人的心理状态进行评定。如果认为病人心理上较脆弱，应在常规随访的同时，立即提供适合的心理支持。

    以清晰简短的词语解释疾病的原因避免使用医学术语，以免增加病人的心理负担。不仅在急性期，在疾病的整个过程中，给予支持也很重要，以便激发病人对良好治疗结局的希望。临床医生应保持积极的态度，把病人当作一个活生生的人而不是致命疾病的幸存者来治疗。

    如果病人相信他们自己能促进疾病的康复，那么这些病人的依从性较好。一些技术如放松、瑜珈、想象或健康饮食，可能有益。也应鼓励病人把他们的诊断向亲密的朋友和亲戚公开。保密可造成心理适应不良。

    内科医生应意识到，一种慢性、威胁生命的疾病的晚期阶段（例如癌症晚期），或因为疼痛难以控制，生理状况严重恶化，或伴有严重的抑郁发作，病人可能有自杀企图，并要求大夫帮他完成自杀。这样的要求提出了一个重要的伦理学的争论，轻率的答复是不适合的，因为病人的自杀选择与他们当时的心理状态有关，具有波动性，此种情况下应经常并直接给病人予支持，因为对抑郁障碍的有效治疗可激发患者更好的配合治疗以战胜疾病。

    药物治疗

    治疗伴有抑郁障碍和/或疼痛的癌症病人，TCAs使用最广泛。对照研究已证实了它们的有效性(Mermelstein和Lesko,1992)。与伴有抑郁障碍的健康人相比，这些病人对短期、低剂量治疗疗效较好(Roth和Holland, 1994)。由于癌症病人大多数对TCAs有较好的耐受性(Chaturvedi等,1995)，可基于副反应选择用药。SSRIs和选择性5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）也有疗效，且比TCAs有更少的副作用。

    临床医师应注意，氟西汀可抑制食欲及一过性的体重下降；这使一些病人和临床医生很苦恼。精神兴奋剂（如右旋苯丙胺、盐酸哌醋甲酯和匹莫林）在低剂量时，治疗抑郁症状有效，且亦可用于对抗用于止痛的吗啡的镇静作用(Chaturvedi和Chandran,1996; Massie和Shakin,1993)。

    与癌症病人相关的药物交互作用

大多数TCAs和氟西汀加强吗啡的镇痛作用。去甲丙咪嗪抑制吗啡和美沙酮的代谢，并可增加这些鸦片类物质的血浆浓度。另一方面，美沙酮可抑制去甲丙咪嗪的代谢。
  
    右旋丙氧吩能抑制多虑平和其他TCAs的代谢，使血浆浓度增高。有抗胆碱能副作用的抗抑郁剂可加重便秘、口干和与麻醉剂有关的意识混乱。

    抗抑郁剂和某些化疗药物间可发生严重的药物交互作用。氟西汀和甲基苄肼相互作用，导致MAOI/氟西汀样相互作用。如果使用了氟西汀，应在开始使用甲基苄肼前经过5周的停用期以使之完全清除体内。

    MAOI和麻醉剂合并使用可产生严重的毒性反应。同时使用Cisplatin和碳酸锂可增加肾毒性的危险性。有报道tamoxifen可降低血浆TCAs的浓度。详见第一部分药物间相互作用。
 
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